Για να κατεβάσετε τη δήλωση πατήστε το link στο τέλος του παρόντος άρθρου.
Η δήλωση έχει την ακόλουθη μορφή:
ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ PICK 2016 (24-25 Σεπτεμβρίου 2016)
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: 2610432737, e mail: info@aop.gr
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ NO ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ: …………………..
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ: …………………………
|
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΜΑΔΑΣ |
|
|
ΔΙΑΓΩΝΙΖΟΜΕΝΟΣ: |
ΑΡ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΔΙΑΓΩΝΙΖΟΜΕΝΟΥ: |
| ΟΝΟΜ/ΜΟ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΟΜΑΔΑΣ: | ΤΗΛ. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: |
|
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΘΛΗΤΗ |
|
|
ΟΝΟΜ/ΜΟ: |
ΑΡ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΑΘΛΗΤΗ: |
| ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: | ΑΘΛΗΤΙΚΟ ΣΩΜΑΤΕΙΟ: |
| ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: | ΠΕΡΙΟΧΗ: Τ.Κ.: |
| ΤΗΛ. ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: | ΚΙΝΗΤΟ: |
| ΟΜΑΔΑ ΑΙΜΑΤΟΣ: | ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: |
|
e-mail: |
|
|
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΡΤ |
|
|
ΣΑΣΙ: |
ΚΙΝΗΤΗΡΑΣ: |
Ως αθλητής συµµετέχων του δηλωθέντος καρτ 8ου P.I.C.K. (Patras Internarional Circuit for Kart) που θα διεξαχθεί στις 24 – 25 Σεπτεμβρίου 2016 δηλώνω ότι η Ο.Μ.Α.Ε. ο ΑΟΠ , οι οργανωτές, τα στελέχη και οι οδηγοί του αγώνα δεν φέρουν καµία ευθύνη έναντι τρίτων για τυχόν ατύχηµα ή τραυµατισµό που µπορεί να συµβεί κατά την διάρκειά του.
Η Αστική Ευθύνη µου έναντι τρίτων καλύπτεται από την ασφαλιστική εταιρεία µε την οποία έχει συναφθεί συµβόλαιο κάλυψης κινδύνων από αυτές τις δραστηριότητες. ∆ηλώνω ακόµη ότι γνωρίζω ότι το αθληµα που συµµετέχω είναι επικίνδυνο και ότι έχω πλήρη γνώση των κανόνων και κανονισµών που έχουν εκδοθεί από την ΕΠΑ που καλύπτουν και ελέγχουν τους αγώνες και εγγυώµαι να σέβοµαι αυτούς τους κανόνες και κανονισµούς. Επίσης δηλώνω ότι έχω πλήρη γνώση ότι τα αθλήµατα του χερσαίου µηχανοκίνητου αθλητισµού περιλαµβάνουν κινδύνους τους οποίους αποδέχομαι.
Τ
………… / ………… 2016
Ο ∆ηλών
ΡΑΠΕΖΑ EUROBANK ΕΡΓΑΣΙΑΣ Α.Ε.
Αρ.Λογ/σµού: 0026.0015.71.0200934854
IBAN: GR9202600150000710200934854
∆ικαιούχος: ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΙΣΤΙΚΟΣ ΟΜΙΛΟΣ ΠΑΤΡΩΝ (Α.Ο.Π.)
| Νο ΑΠΟΔΕΙΞΗΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ: |
Π Ρ Ο Σ Ο Χ Η: Μαζί µε την ∆ήλωση Συµµετοχής πρέπει να στείλετε και την απόδειξη κατάθεσης παραβόλου.
